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因飲食營養不均衡導致壓迫性骨折、維生素D缺乏及營養性繼發性甲狀旁腺功能亢進

因飲食營養不均衡導致壓迫性骨折、維生素D缺乏及營養性繼發性甲狀旁腺功能亢進

本文出處:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5731398/

(作者Moran TalJacqueline M. ParrShawn MacKenzie, and Adronie Verbrugghe

愈來愈多家長選擇為自家毛孩自製鮮食,但要留意鮮食的比例及多樣輪替及添加骨粉等的重要性,以免因某些營養不均衡導致營養性的疾病。

本案例即是一隻6個月大的巨型雪納瑞母犬,因超過一個月的時間行走困難,被送往加拿大安大略獸醫學院健康科學中心(OVC-HSC)進行檢查。平時是自製鮮食,在經過獸醫評估檢測後,發現飲食不均衡,導致壓迫性骨折,維生素D缺乏症和疑似營養性繼發性甲狀旁腺功能亢進症。由於該犬處於生長階段幼犬時期,飲食中維生素D、鈣、磷等營養不均衡的現象會更容易得到與快速生長有關的疾病,例如發展性骨科疾病DOD(解剖性骨軟骨炎,骨軟骨病、骨質炎、肥厚性骨營養不良、犬肘關節及髖關節發育不良)及擴張性心肌病。

主人從2個月大開始就根據The Canine Life網站( http://www.theskyesthelimit.com/ )上提供的說明餵食自製鮮食。食譜包含多種成分; 例如,2磅牛肉,2杯碎胡蘿蔔,2杯青豆和綠花椰菜,2至3湯匙葵花油,2顆紅蘋果,3個雞蛋,2瓣大蒜,3到4杯糙米粉和每天1/2杯燕麥。 將所有成分混合在一起,然後烘烤成瑪芬蛋糕,每天餵四次餐。家長每週準備一次備料,並儲存在冰箱中。除了以上的鮮食餐外,還會餵1/2到1杯有機米飯,蘋果和胡蘿蔔,一粒鱈魚肝油和一茶匙骨粉(廠牌不明)。

該隻巨型雪那瑞幼犬體重為20.36kg,體態狀況評分(BCS)為正常的5/9,肌肉量稍微不足。家長同意對自製鮮食進行進一步的診斷和評估。全血(細胞)計數(CBC)不明顯。當與類似年齡的犬的參考範圍進行比較時,在生化特徵上,血清總Ca和P濃度較低,血清鹼性磷酸酶(ALP)和肌酸激酶(CK)較高。膀胱穿刺取得無菌尿液樣本,經過尿液分析顯示白血球高,pH7.5,尿比重1.020。 尿液培養發現大腸桿菌,使用抗生素治療。

 

表格1

本隻巨型雪那瑞幼母犬的血清生化指標和維生素D分佈

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鑑別診斷包括營養性缺乏維他命D,營養性繼發甲狀旁腺功能亢進症(NSH),椎間盤炎,自身免疫性腦膜脊髓炎,脊髓積膿,創傷(引起骨折/脫位)和寄生性脊髓炎(弓形體,新孢子蟲)。 因為低鈣血症很明顯,而非高鈣血症。所以原發性甲狀旁腺功能亢進症的可能性較小。因尿液分析或血檢中沒有腎功能不全的證據,因此認為腎繼發性甲狀旁腺功能亢進可能性低。

為了進一步評估急性神經系統異常,拍攝了胸腰椎X光片並進行MRI核磁共振。影像學檢查的重點是根據神經功能缺損的位置以及對前肢和後肢進行物理和整形外科檢查的正常發現,對胸椎和腰椎進行檢查。

在胸椎和腰椎的X光片,整個軸向骨骼的不透明度降低,皮層變薄,小梁斑減少。 多個椎體變形,比矩形的形狀更短,更像立方體。 L2椎體呈梯形,以L1-2椎間盤為中心,輕度駝背。

根據脊柱X光片上看到的異常,進行胸椎和腰椎的磁磁共振檢查,以進一步評估在並確定造成急性神經功能缺損的脊髓壓迫部位和程度。 獲得的圖像序列包括:矢狀平面中的T2 *加權單次快速旋轉回波(FSE); T2加權FSE在矢狀,背狀和橫狀平面中; T1加權FSE在橫向平面上; 矢狀面內的短tau反轉恢復(STIR); 靜脈造影劑給藥後,在橫斷面和矢狀面上的T1加權FSE。 MRI顯示多處椎體壓縮性骨折(慢性骨折)以及從L2到L5的髓內脊髓病變( 圖2A )。 L4椎骨受壓與椎管的明顯變窄,蛛網膜下腔的衰減以及硬膜外脂肪的流失有關( 圖2B )。 在T2加權和STIR圖像上,L4椎體周圍的肌肉信號強度增加,並且對比度適度增強。 沒有證據表明T8或L2椎骨受到脊髓壓迫( 圖2C )。 考慮到該水平變化的嚴重性,懷疑是急性骨折,而輕癱是由於該病變。 這個年齡段的狗的生長板似乎正常,沒有跡象表明壓迫性骨折累及了終板。 髓內病變的鑑別診斷包括水腫或丁香型脊髓性髓鞘炎。

 

圖1

一隻6個月大的巨型雪納瑞母犬的胸腰椎側面X線照片。 胸椎和腰椎的不透明度降低,皮層薄。 L2的椎體具有梯形形狀。 T8的椎體被縮短,呈長方體形狀。

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圖2

一隻6個月大的巨型雪納瑞母犬的胸腰椎的磁共振圖像。 A-胸腰椎脊柱的矢狀T2加權圖像顯示了脊髓的大小從L2增大到L5,並伴有髓質T2信號強度的增加。 L4椎體縮短,T2信號強度不均勻,T2信號強度低的多焦點線性區域(箭頭)。 在椎體周圍的前臂肌肉內,T2信號強度適度增加。 其他多個椎體輕度畸形,並且由於壓縮性骨折而具有不均勻的T2信號強度和多焦點線性低信號強度。 B —在L4級別的T2橫斷面加權圖像,顯示椎管變窄,蛛網膜下腔減少,硬膜外脂肪減少。 C —在L2級別的橫向T2加權圖像,顯示蛛網膜下腔沒有衰減。

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使用美國加州Balance IT線上配方和補充品軟體針對飲食進行了分析,並將從家長處取得的飲食均質樣品送至SGS農業食品實驗室,安大略省圭爾夫市(Guelph,Ontario)和VitD(NF EN 12821:通過高效液相色譜(HPLC)測定維生素D —測定膽鈣化固醇(維生素D3)和麥角鈣化固醇(維生素D2)。兩種分析均包括主要配方,對於額外的米飯部分和2種補品,為了進行軟體分析,由於所有者不熟悉品牌或製造商,因此添加了市售的補品以盡可能地匹配配方,以便可以與實驗室的美國農業部USDA數據進行比較,最初的電腦飲食分析,發現蛋白質,鈣,氯,銅,碘,鐵,磷,鉀,鈉,硒和鋅,維生素E,膽鹼和核黃素缺乏。

表2

這隻巨型雪那瑞入院後提供商業幼犬飼料,將自製飲食通過電腦分析營養成份和實驗室分析進行評估。 將兩種飲食的營養成分與國家研究委員會( 2 )建議的生長允許量和美國飼料控制官員協會(AAFCO)( 3 )的最低生長要求進行比較。

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DM-乾物質; Ca-鈣; P-磷; Na-鈉; K-鉀; Mg-鎂; VitD-維生素D; ME-可代謝能量; NA-不可用; LOD-檢測極限。

加利福尼亞西薩克拉曼多的 BalanceIT。

b SGS農業食品實驗室,安大略省圭爾夫。

c Royal Canin Maxi Puppy乾糧

d經過實驗室分析,自製飲食中的VitD含量低於100 IU / kg DM的LOD。

e該比率是根據NRC使用推薦的允許值計算的。

根據狗的臨床表現,初步診斷(血液分析,X光和MRI異常)以及通過電腦軟體評估的營養缺乏症( 表2 ),推定診斷為NSH。 預後較差,建議安樂死。 但是,家長決定繼續治療。

入院後2天,採集血樣分析甲狀旁腺激素(PTH),25-羥基維生素D [25(OH)D]和Ca離子。 血清PTH濃度在參考範圍內,血清25(OH)D濃度低,血清iCa濃度略有升高。 在採集血液樣本時,這隻狗已經食用了商業小狗食品48小時。

由於實驗室分析成本的原因,該分析著重於較少的營養素,因此與電腦分析的飲食相比,鈣,磷,鈣磷比,鈉及維生素D,蛋白質較低。即飲食中鈣和磷濃度,反向的鈣磷比以及飲食中維生素含量低於100 IU/kg DM的檢測水平。這些結果顯示儘管沒有對長骨進行X線檢查以確認該臨床診斷,這隻幼犬從兩個月大以來飲食不均衡,營養性維生素D缺乏最有可能導致生病。

出院兩個月後,OVC-HSC神經病學服務處和臨床營養服務處對這隻幼犬進行重新檢查。這隻狗也恢復了體力,活動得到改善。在篩查營養評估時,體重24kg,BCS為6/9,肌肉輕度發育不足。持續食用商業大型品種幼犬乾糧,還提供了零食和一些人類食物(例如鮭魚皮,蘋果,胡蘿蔔和餐桌邊角料),但具體數量未知。向家長解釋了過度攝取能量導致在生長期間快速生長和/或肥胖的風險,重申營養不平衡的風險。 家長同意將零食和不均衡的人類食物減少到不超過推薦DER的10%。根據估計的理想體重,將狗的DER重新計算為1446 kcal /天,然後將其重新評估為22.5 kg [(24 kg×75%瘦體重)/ 80%瘦體重]。 由於不活躍和超重,DER因子從2.2降低到2 [DER = 70×(22.5)^ 0.75×2.0 = 1446 kcal / day]( 20 )。 飲食保持不變,建議逐漸增加活動量以改善肌肉質量。

出院後一年對家長的隨訪顯示,這隻狗狀況良好,儘管她很容易累,彎腰的姿勢是永久的。家長仍在給她餵大型犬幼犬乾糧,正打算轉換成成犬飼料。仍然會給牠少量的各種零食(例如,初次入院之前的火雞脖子,蔬菜,水果和一些鬆餅混合物)。家長非常清楚過多的食物會飲食營養成分失衡,以及餵食熟骨頭有關的風險。建議與OVC-HSC神經病學和臨床營養服務部重新檢查一次,但家長拒絕了。

大型犬的營養建議考慮了關鍵的營養因素,例如能量,VitD,Ca,P和Ca:P比例( 7 )。 能量過剩是由於提供無食物的選擇或超出卡路里的需求而產生的,特別是在飲食中脂肪含量高,因此能量密度高的情況下。 生長過程中過多的能量不僅促進肥胖和壽命降低,而且促進快速生長,導致DOD,例如髖關節發育不良和隨後的骨關節炎。 因此,建議降低能量密度(350至400 kcal / 100 g)和適度的脂肪水平[以乾物質(DM)為基準<12%]。

鈣的被動吸收發生在年齡從6週到6個月,並且直接對應於飲食中鈣的攝入量。 當激素和腸的調節成熟時,有效的鈣吸收代表鈣吸收的90%。 即使鈣,磷的比例正常,過量攝入鈣也能促進DOD的發生。 另外,1,25-二羥基維生素D [1,25(OH) 2 D]可能在小腸中鈣的被動吸收中起作用,並調節腸道中鈣的主動吸收以及腎臟對鈣的重吸收。 其他降鈣素激素(PTH,生長激素和降鈣素)與鈣的有效吸收,骨礦化和重塑有關。 在幼犬中,飲食中鈣的過量攝入與磷的吸收呈負相關。 相反,缺乏鈣但高磷的飲食會導致鈣磷比倒轉,從而導致NSH。 含有大量肉的不平衡自製飲食通常具有高磷含量。 對於成長中的幼犬,建議在DM上使用0.8%至1.2%的鈣,根據NRC建議的鈣磷比1.2:1 ,AAFCO建議1至2:1給予補充。 大型犬的鈣磷比變得更窄,為1.1至1.3:1。 因此,如果自製飲食中的鈣含量不足並且發生鈣磷比率反向(大於1:2),則會導致NSH,骨骼脫礦質和骨骼畸形。 骨骼異常在1-3個月內出現,影響位於長骨骨phy板或椎骨中心內的鬆質骨。 這些區域變得非常薄,導致壓迫性骨折。 維生素D和降鈣素,例如PTH和降鈣素,會強烈影響成年狗的骨骼和鈣代謝。 維生素D 3在紫外線-B輻射下在皮膚的大多數哺乳動物中形成。 然而,在狗中,它是一種必需的維生素,可從飲食中吸收(VitD 3-膽鈣化固醇,動物來源; VitD 2-麥角鈣化醇,植物來源),與VitD結合蛋白結合併轉運至肝臟,使其首次羥基化為25( OH)D。 腎臟中發生第二次羥基化反應,成為最俱生物活性的代謝產物1,25(OH) 2 D或24,25-二羥基維生素D。 新陳代謝受損或飲食中維生素D攝入不適當將導致血清25(OH)D及其代謝物濃度降低。 營養性維生素D缺乏症與飲食中鈣缺乏症可同時表現為病和纖維性骨營養不良。 在纖維性骨營養不良中,由於破骨細胞吸收,纖維結締組織替代了成熟的骨骼。 但是,在epi骨板開放的年輕哺乳動物中,這些缺陷會導致不適當的骨形成(礦化/鈣化不良),可能導致畸形和骨折。

在NSH中,增加1,25(OH) 2 D有望促進Ca和P的腸道吸收和腎臟重吸收。 但是,如果飲食中VitD 2或VitD 3的含量不足,那麼血清VitD代謝產物的低濃度是不可避免的,這會加重NSH。 營養性VitD缺乏症也可以單獨引發NSH,這是由於維生素D低引起的鈣吸收減少。

在此報告中,由於電腦軟體和實驗室飲食分析所證實的營養不足,導致了一個6個月大的大型犬出現椎體壓縮性骨折,NSH。 計算機生成的飲食分析基於在線營養數據庫中可用的平均成分組成來估算營養成分。 此外,由於主人無法獲得有關他使用的VitD和骨粉補充劑的信息,因此要根據主人給予的量添加普通的商業補充劑,以便初步估算狗的營養攝入量。 這種類型的分析有助於進行初步評估,並有助於說服所有者進行實驗室分析。 實驗室飲食分析評估了這隻小狗飲食的實際營養狀況。 儘管軟體分析高估了鈣,磷,鈣磷比,鈉和維生素D的含量,並低估了蛋白質的含量( 表2 ),但兩者都同意營養素的失衡。 在出院當天測得的血清總鈣低於參考範圍,並且可能顯示低飲食攝入或吸收減少,因為小於6個月的幼犬存在高度相關性。 鹼性磷酸酶是一種與膜相關的酶,它可以起源於包括骨骼在內的多種組織,並指出損傷程度。 肌酸激酶(CK)是一種胞質酶,在肌肉組織,大腦和神經中高度活躍。 血清CK濃度升高表示肌肉損傷,如果持續存在,則表明持續的肌肉損傷( 37 ),在這種情況下,可能由於椎骨骨折和患者活動能力下降而發生。 出於相同的原因,肌酐水平可能會升高。 血清中檢測到的低磷血症是由於飲食中的鈣不足以實現腸道被動吸收,Ca:P比值反向以及維生素不足,從而導致1,25(OH) 2 D水平和NSH不足。 不幸的是,很難說服家長應該進行進一步的診斷。 因此,在提交當天未提交用於分析PTH,25(OH)D和iCa的血清樣品。 對營養性VitD缺乏和NSH的初步診斷是基於血清生化特徵,X線片和MRI上發現的椎體壓縮性骨折,肌肉損傷和全身性骨質減少的異常,以及電腦飲食分析產生的進一步支持性結果( 表2 )。 在這種情況下,脊柱X線片支持NSH的診斷,但僅憑X線片無法確定與輕度椎體排列不良相關的脊髓壓迫程度。 進行MRI檢查是更敏感,更具體的診斷測試,以確定脊髓壓迫的部位和程度。 MRI還用於評估可能需要手術減壓的任何病變。 由於沒有觀察到通常受NSH影響的長骨腫脹或不適的臨床體徵,因此沒有進行進一步的診斷來評估它們。

該患者因飲食引起的疾病使人虛弱和永久性的駝背姿勢強調了在良好的服務對象溝通的基礎上,不僅營養評估的重要性,而且服務對象依從性的重要性。 自從她兩個月大以後,家長就給餵了不均衡的自製飲食,因為相信這會像許多寵物主人一樣改善狗的健康狀況。 需要體恤的溝通將醫學發現傳達給家長,使家長更了解飲食引起的疾病,而不會怪罪,憤怒或自責。 同樣重要的是要預期狗會永久性癱瘓,但是如果可以減輕疼痛,可以保持良好的生活質量。 一旦家長了解飲食引起的疾病的嚴重性,他便願意根據OVC-HSC臨床營養服務中心的建議配合併改變狗的飲食。 在重新檢查時以及在跟進電話交談中,家長對小狗的病情滿意。 然而,他仍然難以維持嚴格的飲食,零食和人類食物,每天攝入的能量不超過其每日能量需求的10%。

總之,該報告介紹了由於缺乏營養的VitD和NSH引起椎體壓縮性骨折的病例,這是由於飼餵生長中的大型犬的自製飲食不足所致。 成功的治療歸因於適當的營養評估和診斷。 但是,成功的關鍵是客戶的順從性,這是由於良好的溝通和同理心所致,它鼓勵主人不要將注意力放在內和自責上,而是要促進狗的康復。

該病例報告在2016年美國獸醫營養學會(AAVN)病例報告比賽中獲得第一名,並將作為摘要發佈在AAVN時事通訊中。

 

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